Чем нас лечат: активированный уголь

Поры против ядов

Как Эйлер связан с исследованиями активированного угля, чем такой уголь отличается от обычного, к чему приведет его ежедневное употребление для профилактики, поможет ли препарат от похмелья и в какой форме он эффективнее всего, читайте в новом выпуске рубрики «Чем нас лечат».

Некоторые лекарства приходят и уходят, а другие кажутся вечными. Активированный уголь явно относится ко второй категории. Вездесущее средство, которое использовалось и в фильтрах для воды, и в противогазах Зелинского, и для очищения «постного сахара» (тогда как раньше для этого нужна была костная мука), в медицине применяется против отравлений, диареи, несварения желудка и много чего еще. Разбираемся, насколько рациональны эти назначения с точки зрения доказательной медицины.

Из чего же, из чего

«Активированным» называют древесный уголь с большим количеством пор, которые появляются после обработки паром, углекислым газом или после пропитки химическими веществами, например карбонатом калия или хлоридом цинка (в этом случае уголь нагревают без доступа воздуха).

Уголь использовался при отравлениях с древних времен, но активированный стал распространен только в начале XX века. Российский химик немецкого происхождения Товий Ловиц (кстати, воспитанник математика Эйлера) предложил использовать уголь как абсорбирующее вещество еще в 1785 году: он первым выяснил, что древесный уголь подойдет для впитывания многих растворенных веществ, а значит, его можно использовать для очистки растворов. Ответ на вопрос, как действует активированный уголь, в основном сводится к этому механизму. Но и сам уголь (с химической точки зрения — в основном углерод) может вступать в реакцию с некоторыми окислителями, например хлором или хлорамином.

В наши дни активированный уголь делают либо из «современной» древесины (например, скорлупы кокосов), либо из ископаемого угля. Количество пор активированного угля огромно: благодаря им доступная для физических и химических реакций поверхность становится так велика, что один его грамм может связать 500–1200 миллиграммов йода. Примерно такое же соотношение составит площадь поверхности пор в каждом грамме активированного угля. От размеров пор зависит величина молекул, которые материал будет вбирать в себя лучше всего.

Препарат пьют в таблетках или доставляют через зонд, но в очень редких случаях его могут использовать для гемоперфузии — фильтрования крови. Получается, что активированный уголь может работать как антидот, но не очень избирательно: он просто должен впитывать вещества из желудочно-кишечного тракта, а потом выводить их вместе с калом, а сам не всасываться в кровь. Но насколько это эффективно, для каких отравлений и диагнозов подойдет? Для ответа обратимся к клиническим испытаниям.

В списках (не) значился

Тысячи работ в базе медицинских статей PubMed упоминают активированный уголь: есть даже двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, сравнивающее его формы по вкусовой привлекательности (хотя «слепота» здесь под вопросом — они ведь различаются). Но вкус в лекарстве не главное, поэтому рассмотрим действие препарата от различных отравлений.

Маленькое (на 28 пациентах) и не двойное слепое исследование второй фазы показало, что при лечении рака иринотеканом пациенты реже страдают от диареи третьей степени, если давать им активированный уголь каждый раз перед дозой лекарства, однако для полного подтверждения нужны испытания третьей фазы — более масштабные и на конкретной группе людей (например, на мужчинах старше 70 с гипертонией).

Согласно статье, написанной в 2005 году учеными из Университета Вандербильта, эффективность однократного приема активированного угля зависит от времени, которое прошло после отравления. Исследователи проанализировали клинические испытания на добровольцах и обнаружили, что через 30 минут препарат абсорбирует на 47,3% меньше, чем сразу после отравления, через час — на 40%, через два — еще на 16,5%, а через три — еще на 21,13% от этого количества. Конечно, редко удается распознать отравление и найти препарат так быстро, поэтому врачи обычно рекомендуют выпить его хотя бы через час-два после токсичного вещества, не больше. Эти данные согласуются и с выводами Американской академии клинической токсикологии, Европейской ассоциации центров по борьбе с отравлениями и врачей-токсикологов, а также канадских ученых из Манитобcкого университета.

«Нет доказательств, что прием активированного угля улучшает клинический исход», — отмечают токсикологи из Университета Вандербильта. Но если разницы в исходах не нашли, это не значит, что в препарате нет смысла: пациент, даже если бы он и без угля не умер, может благодаря ему чувствовать себя намного лучше в процессе выздоровления, а это тоже важно. Хотя эффективность препарата не опровергнута, а не всегда подтверждена должным образом, исследований с дизайном, который позволил бы отмести сомнения, очень мало.

С другой стороны, авторы ссылаются на официальную позицию своего университета еще с 1997 года, перечисляющую среди рисков при приеме активированного угля перитонит, легочные заболевания из-за вдыхания угольной пыли при приеме и даже смерть. И в более ранней, и в более поздней рекомендации авторы призывают взвешивать серьезность рисков по сравнению с перспективами улучшения: возможно, при слабом или среднем отравлении для определенных пациентов нет смысла рисковать, принимая это лекарство. А вот бесполезность активированного угля в борьбе с метеоризмом доказана в рандомизированных контролируемых двойных слепых испытаниях еще в 1980-е.

Активированный уголь, принятый через час после отравления, помогает и от передозировки лекарств (на примере карбазепамина, теофиллина и веропромила с пролонгированным действием), только вот при промывании кишечника нужно не забывать, что эта процедура не должна мешать углю сделать свое дело, если токсичное вещество абсробируется хорошо.

Открытое (не двойное слепое) испытание активированного угля на деревенских жителях Шри-Ланки — которые в 10–50 раз чаще страдают от отравлений, чем люди из более индустриально развитых регионов и стран, — показало, что нет смысла постоянно принимать активированный уголь: смертность от отравления желтым олеандром (а именно за этим показателем наблюдали ученые) меньше не становилась.

Уголь на каждый день: по поводу и без

Однако для легких уголь не всегда вреден: к примеру, при хронической обструкции легких средней степени тяжести йодированный активированный уголь при приеме внутрь на протяжении восьми месяцев предположительно может увеличить объем форсированного выдоха в секунду на 8,2% — правда, исследования на 40 пациентах недостаточно, чтобы убедить в этом окончательно.

Двойное слепое исследование угля против синдрома раздраженного кишечника показало, что активированный уголь, да еще и с травами, на 51% больше обычного помогает снизить симптомы — правда, здесь ему на руку мог сыграть конфликт интересов, ведь исследовали препарат сами производители коммерческой формы. На микроскопической выборке из 11 пациентов активированный уголь, который принимали восемь недель участники рандомизированного двойного слепого контролируемого испытания, уменьшил (по личным ощущениям) хронический зуд неясного происхождения в сравнении с плацебо.

Легко предположить, что активированный уголь спасает и от алкогольной интоксикации: все-таки отравление есть отравление, и в народной медицине дешевое средство используется нередко. Однако эта логика не подтверждается фактами: пользы от него не удалось доказать даже на уровне изменения содержания этанола в организме шести испытуемых (качественное, а не количественное исследование), не то что в больших масштабах. Но есть и более необычные назначения. Согласно Кохрейновскому обзору, при застое желчи у беременных активированный уголь тоже никакого эффекта не оказывает.

Против сердечных гликозидов несколько доз активированного угля тоже могут быть эффективны, но этот вывод основан на одном-единственном исследовании.

Indicator.Ru рекомендует: через час после отравления, если польза превышает риски

Всемирная организация здравоохранения включила активированный уголь в список самых необходимых в здравоохранении любой страны препаратов не случайно: при острых отравлениях адсорбент действительно может помочь. В большинстве случаев пить его надо начинать через полчаса-час после токсичного вещества, иначе эффективность стремительно снижается, а потом повторять каждые четыре-шесть часов. Против препаратов, которые воздействуют сразу на слизистую желудочно-кишечного тракта, а также против DL-метионина он уже не поможет.

Обзор научных статей в не очень рейтинговом (импакт-фактор на год публикации — 3,5) журнале British Journal of Clinical Pharmacology пересматривает и обобщает наши знания о роли активированного угля как антидота: исследований об острых отравлениях нашлось немало, и лишь два из них не доказывают никакой пользы для пациентов — но и серьезные побочные эффекты тоже можно считать редкостью. Поэтому индивидуальные особенности каждого пациента очень важны для оценки риска. А вот авторы Кохрейновского обзора об активированном угле в качестве первой помощи потерпели неудачу: на 2018 год лишь одно исследование проходило вне госпиталя, поэтому про домашнее самолечение с уверенностью эксперты говорить пока отказываются.

Американский ресурс для фармацевтов Drugs.com приводит научные исследования в подтверждение того, что активированный уголь помогает при отравлении многими лекарствами (включая парацетамол), кроме сильных щелочей или кислот, веществ, которые плохо абсорбируют (как соли железа, литий, борная кислота, мышьяк, малатион, а также этанол, метанол и этиленгликоль), указывая также, что в форме таблеток он не так эффективен, как в виде порошков (во втором варианте увеличена площадь соприкосновения адсорбента с веществом). Здесь особенно хочется подчеркнуть этанол — нет никаких доказательств пользы активированного угля при похмелье. При отравлении солями циановой кислоты он тоже не поможет. А вот после передозировки некоторыми лекарствами (например, фенобарбиталом и теофиллином), согласно рекомендациям ВОЗ, уголь надо принимать несколько раз, так как они перерабатываются после всасывания довольно долго. Еще одна мудрая рекомендация — не использовать абсорбент вместе с более избирательным антидотом: уголь не очень-то разборчив и всасывает все подряд, так что оба лекарства будут лишь мешать действию друг друга.

Однако если речь идет о ежедневных дозах активированного угля на протяжении месяцев или лет (как для лечения, так и для профилактики), медицинский смысл найти в этом мероприятии трудно. И то, что уголь выглядит безобидно, а также дешев и доступен каждому, не должно обмануть вашу бдительность, что «хуже не будет»: серьезные побочные эффекты хотя и встречаются редко, но иногда могут привести даже к смертельному исходу, так что, применяя уголь постоянно, пациент увеличивает этот риск.

Наши рекомендации нельзя приравнивать к назначению врача. Перед тем, как начать принимать тот или иной препарат, обязательно посоветуйтесь со специалистом.

Источник: Indicator