Чем нас лечат: Преднизолон. Закупки, которые мы потеряли

Блеск и нищета стероидов

Какие побочные эффекты ожидают принимающего стероидные лекарства пациента, как гормоны могут решать судьбу генов и веществ в организме, и опасно ли исчезновение Преднизолона из аптек, — в новом выпуске рубрики «Чем нас лечат».

В начале августа появилась информация от аналитической компании Headway о срыве госзакупок жизненно важных лекарственных препаратов на сумму 39,7 млрд рублей. Перебои поставок отразились на пациентах: на протяжении всего месяца жители разных уголков страны — от Сочи до Оренбурга и от Нижнего Новгорода до Хабаровска — жаловались на его отсутствие в аптеках. Рассказываем о самом известном участнике этого списка – Преднизолоне. Стоит ли о нем жалеть, или в ряды жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) затесался очередной самозванец?

Из чего же, из чего

Ответить на этот вопрос нам поможет состав. Преднизолон, часто также продаваемый под марками Декортин или Медопред, — это глюкокортикоидный препарат, и к этой группе он относится потому, что похож на гормоны коры (на что намекает часть слова «кортикоидный») надпочечников. Эти гормоны — разновидность кортикостероидов, поэтому легко догадаться, что мы имеем дело с одним из стероидов, от которого самим именем своим открещиваются нестероидные противовоспалительные препараты. Чем плохо быть стероидом, а чем хорошо?

Глюкокортикоиды воздействуют на белки-рецепторы, названные в их честь. Второе их название – NR3C1 (nuclear receptor subfamily 3, group C, member 1) раскрывает их роль: как и все ядерные рецепторы, он активирует определенные гены, когда активирован сам. «В покое» NR3C1 плавает в цитоплазме (и есть практически в каждой клетке у позвоночных), а связавшись со своей целью, гормоном, он либо включает посильнее синтез противовоспалительных белков в ядре, либо мешает другим белкам, — провоспалительным — проникнуть в ядро, не давая им связываться с таргетными генами, белки с которых сработают в направлении воспаления.

В иммунной системе действие глюкокортикоидов понятно. Но и корень «глюко» в их название попал не зря: с самого момента их открытия ученые заметили, что они участвуют в обмене веществ (ведь их рецептор может не только влиять на гены, но и напрямую связываться с рядом других белков). Например, бездумно окрещенный журналистами «гормоном стресса» кортизол, из которого и синтезируется преднизолон, влияет на то, чтобы поднимать уровень глюкозы в крови и поддерживать его. Глюкокортикоиды заставляют печень создавать новую глюкозу (этот процесс называется глюконеогенез) из того, что есть: аминокислот и глицерола (который получится при переработки триглицеридов), разрушая ради этих компонентов жиры и белки.

Побочным эффектом такого полезного в некоторых ситуациях приспособленчества будет быстрое удаление калия и кальция из организма и, наоборот, накопление натрия. Поэтому глюкокортикоиды могут оказаться палкой о двух концах: с одной стороны, они будут мощно противодействовать воспалению сразу двумя путями, с другой – способны подавить рост костной ткани и спровоцировать остеопороз (в том числе из-за нехватки кальция), вызвать мышечную слабость, нарушить гомеостаз жидкостей в организме, повлиять на бдительность и память и даже стать причиной синдрома под названием «стероидная деменция».

Кроме того, диабетикам из-за них понадобится больше инсулина, а нарушение баланса кальция, калия и натрия могут привести к скачкам давления крови или конвульсиям. Даже подавление воспалительного ответа имеет обратную сторону: воспаление – иммунный механизм, который в организме существует не просто так, поэтому «выключая» его, можно временно стать более уязвимым к различным инфекциям.

Действуют глюкокостероиды относительно недолго: период полувыведения преднизолона составляет два-три часа, а выходит из организма он с мочой.

В списках (не) значился

Преднизолон был открыт и одобрен к использованию в 1955 году. Сейчас он находится не только в списке ЖНВЛП, но и в списке важнейших лекарств по версии Всемирной организации здравоохранения — наиболее эффективно действующих и доступных по цене. Там он значится как препарат для экстренной помощи при анафилаксии, аллергиях, а также как лекарство от хронической лимфоцитарной лейкемии, лимфом Ходжкина и Беркитта, острого лимфобластного лейкоза, фолликулярной лимфомы и диффузной B-крупноклеточной лимфомы.

Препарат очень хорошо изучен: по нему можно найти тысячи клинических испытаний, и в отличие от куркумина, препарат давно используется в реальной медицинской практике, а целью испытаний чаще всего становится его сравнение с другими препаратами, которые тоже работают (и это установлено).

Двойной слепой рандомизированный плацебо-контролируемый метод — способ клинического исследования лекарств, при котором испытуемые не посвящаются в важные детали проводимого исследования. «Двойной слепой» означает, что о том, кого чем лечат, не знают ни испытуемые, ни экспериментаторы, «рандомизированный» — что распределение по группам случайно, а плацебо используется для того, чтобы показать, что действие препарата не основано на самовнушении и что данное лекарство помогает лучше, чем таблетка без действующего вещества. Этот метод мешает субъективному искажению результатов. Иногда группе контроля дают другой препарат с уже доказанной эффективностью, а не плацебо, чтобы показать, что препарат не просто лечит лучше, чем ничего, но и превосходит аналоги. Indicator.Ru Справка

Хотя и на других стадиях исследования продолжаются: так, в 2017 году вышла работа, посвященная уточнениям по пространственному расположению атомов в молекуле ацетата преднизолона. Препарат оказался активным против множества заболеваний: астмы, крапивницы, колитов рассеянного склероза и при других показаниях. Прочитать тысячи исследований о нем невозможно, но можно обратиться к обзорам этих статей, которые уже составлены.

Кохрейновская библиотека — база данных международной некоммерческой организации «Кохрейновское сотрудничество», участвующей в разработке руководств Всемирной организации здравоохранения. Название организации происходит от фамилии ее основателя — шотландского ученого-медика XX века Арчибальда Кохрейна, который отстаивал необходимость доказательной медицины и проведения грамотных клинических испытаний и написал книгу «Эффективность и действенность: случайные размышления о здравоохранении». Ученые-медики и фармацевты считают Кохрейновскую базу данных одним из самых авторитетных источников подобной информации: публикации, включенные в нее, прошли отбор по стандартам доказательной медицины и рассказывают о результатах рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых клинических исследований. Indicator.Ru Справка

В базе данных Cochrane можно найти целых 69 обзоров, упоминающих препарат. Часть из них касаются астмы, которая становится следствием разбушевавшегося «против своих» иммунитета. Этот обзор показывает, что Преднизолон в таблетках иногда может заменять ингаляции, которые дороже и менее удобны, но исследования проведены на очень малом количестве пациентов, и отчет о побочных эффектах не везде был полным, так что рекомендуется самая низкая доза. При острых приступах астмы у детей кортикостероиды могут стать лучшим решением, хотя лучший способ применения (пока что им считается прием внутрь) еще стоит прояснить. По данным другого обзора, предотвратить новый приступ не менее эффективно помогает внутримышечное введение.

При хронической обструкции легких малые дозы (10-15 мг/кг/д) не помогут, а большие (более 30 мг) будут слишком серьезно угрожать побочными эффектами, так что Преднизолон не подойдет большинству пациентов. Но то, что при обострениях этой болезни Преднизолон (и кортикостероиды вообще) помогают избежать новых приступов и сократить длительность пребывания в больнице, доказано исследованиями высокого качества.

От колита до проказы

При другом воспалительном заболевании, в котором тоже следует винить чересчур инициативный иммунитет – ревматоидном артрите – Преднизолон в таблетках по 15 мг может быть вполне эффективен, но использовать его постоянно и без перерывов не рекомендуется: побочные эффекты слишком серьезны. Поэтому он может стать лекарством второго выбора – если нестероидные препараты не помогают.

Могут назначить Преднизолон и от почечных заболеваний, когда собственные гормоны надпочечников почему-то не выполняют свои функции должным образом. Например, при нефротическом синдроме, когда в мочу попадают белки, которых там быть не должно, люди находятся под угрозой серьезных инфекций, и Преднизолон может снизить этот риск и уменьшить вероятность возвращения заболевания (которое может быть вызвано новой вирусной инфекцией), но более длительные схемы применения, чем два-три месяца, ничем себя не оправдали (и хорошо, тем меньше побочного действия). При воспалении плечевого сустава Преднизолон может спасти от боли, а вот при подагре, у которой совсем другой механизм возникновения, надежда слаба – придется менять образ жизни.

Преднизолон часто используется и при лечении глазных инфекций, а также при хирургии катаракты, помогая защитить глаза от воспаления, однако лучше ли он, чем нестероидные противовоспалительные препараты, неизвестно.

А вот при колитах польза от кортикостероидов не всегда перевешивает их вред, хотя при болезни Крона они помогают запустить ремиссию.

Сила кортикостероидов распространяется и на неврологические воспаления: к примеру, поврежденные проказой нервные окончания успешно лечат, хотя при долгом или слабом нарушении функций польза этих лекарств уже неочевидна. Немного улучшаются мышечные функции и у больных дистрофией Дюшенна (хотя в долгосрочной перспективе соотношение рисков и пользы пока под вопросом), а вот при синдроме Гийена-Барре значительная эффективность препарата не доказана. Та же проблема и с рассеянным склерозом в долгосрочной перспективе: пока исследования не позволяют давать рекомендаций.

Indicator.Ru рекомендует: можно, только осторожно

Несмотря на то, что у препарата очень много исследований на маленьком количестве пациентов (что делает их статистически слабыми), механизм его действия известен – в конце концов, Преднизолон относится к глюкокортикоидным гормонам, которые в организме точно работают.

Кроме своего прямого гормонального назначения (в случае проблем с надпочечниками), препарат может стать последней надеждой в случае суровых аллергических или воспалительных реакций – анафилактического шока, приступов астмы или обострении хронической обструкции легких, при артрите, от которого ничего больше не помогает. Тот факт, что он из-за перерегистрации пропал из аптек, может означать, что этой самой последней надежды у ряда пациентов не остается. Однако нужно понимать, что его побочные эффекты не только разнообразны, но и суровы, поэтому нельзя принимать его, не взвесив все риски.

Нужно обращать внимание и на то, как он может усилить действие других лекарств: вместе с диуретиками Преднизолон сильнее нарушает баланс электролитов – жидкостей и растворенных в них солей – в организме, выводя калий и кальций и накапливая натрий. Действию инсулина он противопоставляет синтез глюкозы, а препаратам от свертывания крови обычно помогает (так что есть опасность кровотечений), за исключением кумарина – тут лекарства действуют в разных направлениях. Гормональные препараты (в том числе контрацептивы) тоже представляют опасность: поскольку преднизолон сам – производное кортизола, он их действие может усилить. Антидепрессанты-трициклики и антигистаминные лекарства могут дать, казалось бы, неожиданный эффект – повышение внутриглазного давления. И это даже не весь список, очерченный механизмом побочных эффектов препарата, поэтому Преднизолон при всех своих преимуществах не может стать лекарством первого выбора при большинстве состояний.

Наши рекомендации нельзя приравнивать к назначению врача. Перед тем, как начать принимать тот или иной препарат, обязательно посоветуйтесь со специалистом.

Источник: Indicator.ru